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自由診療と保険の関係、きちんと理解しておきたい保険診療と保険外診療のこと


自由診療、保険外の診療と聞くと、「金額の高い治療法」というイメージを持ちませんか。ふだん病院に行くことがあまりなく、健康に過ごしている人なら「お金のある人のための医療」と捉えることもあるかもしれません。しかし、保険外診療となる例はけっこう身近に存在します。保険診療と保険外診療について、きちんと理解しておきましょう。

自由診療とは?

自由診療とは、公的健康保険が適用されない診療のことです。保険外診療ともいいます。厚生労働省が承認していない治療法や薬を使うと、保険が適用されず、自由診療となります。

私たち日本人は、国民健康保険や会社の健康保険といった公的保険に全員が加入しています。子どもや高齢者でなければ、通常は診療を受けると全体の診療費の3割を負担することになっています。あとの7割は、公的健康保険が負担してくれるのです。

しかし、自由診療の場合は、保険が適用されないため、10割が自己負担となります。通常は3割でよいところが10割負担になるので、かなりお金のかかる診療という印象は否めません。また、保険診療であればどこの病院にかかったとしても同じ金額ですが、保険が適用されない診療の場合、医師が自由に診療報酬を決められます。よって、自由診療と呼びます。

保険診療と保険外診療の区別

厚労省に承認されている治療法かどうかは、もちろん医療従事者ではない私たちにはわかりません。医師が「これは自由診療です」と告げてくれるためそれがわかり、自由診療を受けるかどうかは、治療法や金額について詳しく確認したうえで、患者自身が決めることができます。

自由診療の例としては、未承認の抗がん剤治療が有名です。保険診療では治る手立てがないとなると、医師と相談して「国内未承認の治療法に賭けてみよう」と話がまとまることがあります。

ただ、注意すべきなのは、自由診療が基本的に保険診療との併用である混合診療を認められていない点です。厚労省では、安全性が確認されていない医療が保険診療と合わせて実施されてしまうと、科学的根拠のない特殊医療を助長してしまう恐れがあるとし、混合診療に制限をかけています。

つまり、自由診療を選ぶと、本来保険が適用されるべき診療部分も全てが10割負担となってしまうのです。自由診療を選べば、自己負担の限度額を超えた医療費が戻ってくる高額医療費の制度も使えません。未承認の抗がん剤治療には、相当な覚悟が必要といえます。

先進医療は保険診療との併用が可能

厚労省において保険診療との併用が認められている自由診療があります。5つの「評価療養」と10の「選定療養」で、評価療養には先進医療や治験診療などがあり、選定療養には差額ベッド代、歯科の金合金等、時間外診療、大病院の初診料などがあります。

虫歯の治療に金額の高い詰め物を選んだり、夜に具合が悪くなって時間外診療を受けたりといったことは、きっと経験のある人もいることでしょう。明細を見れば、どの部分が保険診療で、どの部分が自由診療なのかがわかるようになっているはずです。

そして混合診療が可能なものとして一番有名なのが、先進医療です。先進医療とは、将来的に保険の適用が検討されている医療技術を指します。厚労省が指定する医療施設での混合診療だけが認められていて、医療施設からは定期的に厚労省へ報告がなされます。

保険診療について正しく理解しておこう

風邪やインフルエンザなど、一般的な病気でしか病院にかかったことがないと、医師から「自由診療を」と提案されたときにうろたえてしまう可能性があります。自分も家族も、自由診療を検討すべき病気にならないという保証はどこにもありません。保険診療について正しく理解しておけば、いざというときにも慌てずに済むでしょう。

保険外診療は、日本では承認外とはいえ外国では一般的な治療法だったり、薬だったりすることもあるものです。未承認の治療法でもチャレンジしたいという気持ちが高まったら、自分でもその治療法について詳しく調べてみましょう。自由診療のため、病院を変えると治療費が大幅に変動することがありますから、セカンドオピニオンも必須です。

おわりに

医療保険に加入する際、先進医療特約をつけておけば、先進医療を受けたときに自己負担金と同額の保険金を受け取ることができます。数十円、数百円の特約で、1000万円から2000万円といった高額医療費をカバーできるので、保険を検討するときには先進医療特約を検討しましょう。もしものときに備えられ、より一層安心できますよ。

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