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健康保険の「傷病手当金」は業務外のケガや病気で休んだ時でも給付を受けられる


突然のケガや病気による入院で仕事ができなくなったら、あなたは生活できますか?「どうしよう、貯金なんてない!」と慌てることはありません。会社員であれば、ちゃんと給付金が受けられます。

そこで今回は、業務外のケガや病気で休んだときに、健康保険から出る「傷病手当金」について説明しますので、ぜひ参考にしてください。

業務中のケガや病気には労災がおりるが業務外では出ない

「労災」という言葉については見聞きしたことがある方も多いでしょう。

例えば通勤中や営業廻りの最中に交通事故を起こした場合など、業務中のケガや病気に対して一定の給付金が出る制度が、いわゆる労災(労働災害)です。給付金が出る対象の病気やケガとして認められることを、一般的に「労災が下りる」といいます。

労災が下りるのは、あくまでも業務にかかわるケガや病気の場合です。例えば休暇中にスキー旅行に行って骨折したといったときには、当然のことながら労災は下りません。

しかし、働けないという事実は労災が下りる下りないに関わらず、変わりません。その間、生活費も稼げないのでは困りますよね。

そこで頼りになるのが、傷病手当金です。

健康保険の傷病手当金なら業務外のケガや病気も対象

会社員であれば、健康保険に加入していることでしょう。保険料を全て自分で負担する「国民健康保険
ではなく、保険料を会社と社員が折半する、社会保険のほうの「健康保険
です。社会保険のほうの「健康保険
に加入していれば、業務外のケガや病気をカバーする傷病手当金を受け取ることができます。

対して、国民健康保険のほうには、傷病手当制度がないので注意しましょう。自分がどちらの保険に加入しているかは、健康保険証を見ればわかります。

保険証の左肩に「国民健康保険 被保険者証」と書いてあるでしょうか、それともたんに「健康保険 被保険者証」と書いてあるでしょうか。たんに「健康保険」と書いてあれば、社会保険のほうの健康保険に加入しています。

健康保険に加入していれば、会社のほうから手当てが出なくても、絶望的な気分に陥ることはありません。社会保険の仕組みによって、急なケガや病気をサポートしてくれるからです。

健康保険の傷病手当金の支給条件

傷病手当金を受け取るには、一定の条件を満たしていなければなりません。条件について詳しく説明しましょう。

会社からの労災手当がないこと

傷病手当金は、業務外のケガや病気があったときに給付されるものです。よって、会社側によって労災が認められた場合は、業務内のケガや病気とみなされ、支給対象外となります。

会社からの給与支払いがないこと

傷病手当金は、生活保障を目的としています。よって、病気やケガで休業している間に会社から給与の支払いがあれば、支給されません。給与の額が傷病手当金の額よりも少ない場合だけ、差額が支給されます。

完全に仕事ができない状態であること

今はIT化が進んでいるため、足をケガしてもパソコンがあれば仕事ができる場合があります。病気やケガをしてもバリバリ仕事ができているようでは、当たり前ながら傷病手当金は支給されません。

仕事ができない状態かどうかは、医師の診断書や本人の仕事内容から判断されることになります。

完全に仕事ができない状態が、連続する3日間を含み4日以上続いたこと

病気やケガをしても、3日以内に復帰できたとしたら、傷病手当金は支給されません。手当金が支給されるのは、土日祝日を含む3日間の「待期」の後、4日目以降が対象となります。

よってケガをしてもちょくちょく会社に顔を出したり、週3日だけ出勤したりするというスタイルをとった場合、傷病手当金をもらうのはなかなか難しいといえるでしょう。

おわりに

以上、傷病手当金についてお伝えしました。

傷病手当金は業務外のケガや病気で給付金がもらえる嬉しい制度ですが、制度利用のためには制限もあります。まずは、「自分は労災に当てはまるか否か」を考えてみて、労災が下りないという判断に至ったら、次に「傷病手当金をもらえるのだろうか」と考えてみましょう。

傷病手当金の支給において大切なのは、会社からの支給があるなら基本的にはもらえないということ、そして仕事ができない期間が長く続いたほうがもらいやすいということです。突然のケガや病気に陥ったら、「何とか仕事をしなければ」とジタバタあがいて傷病手当金の資格を失うより、堂々と休んでしまった方が、金銭的にも心身的にも楽かもしれません。

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